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*Geburtsdatum*
Geschlecht	männlich weiblich

Als Berechnungsgrundlage sind folgende Informationen notwendig:

	1. Person	2. Person	3. Person	4. Person	5.Person
Name- wenn abweichend von VN, Vorname
Versicherungsbeginn
Tarifsystem	ohne mit Progression	ohne mit Progression	ohne mit Progression	ohne mit Progression	ohne mit Progression
Geburtsdatum
Geschlecht	männlich weiblich	männlich weiblich	männlich weiblich	männlich weiblich	männlich weiblich
Gesund	ja nein	ja nein	ja nein	ja nein	ja nein

Gewünschte Leistungen (in DM)	1. Person	2.Person	3.Person	4.Person	5.Person
Invalidität-Grundsumme
Todesfallsumme
Krankenhaus-Tagegeld
Sonstiges


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